郴州市城乡居民基本医疗保险政策解答
点击数:0  发布时间:2020-05-12

一、什么是城乡居民基本医疗保险

    我市实行的城乡居民基本医疗保险,是将原市辖区的城镇居民医疗保险和北湖、苏仙区新农合整合为一体化的城乡居民基本医疗保险制度,简称城乡居民医疗保险。

是由政府组织、支持,居民自愿参加,个人、集体和政策多方筹资,提供普通门诊医疗、住院医疗和大病医疗保障,按照缴费义务和享受待遇相统一,覆盖城乡的医疗保险制度。

 

二、哪些人可以参加城乡居民医疗保险

1、户籍在北湖区、苏仙区的农村居民;

2、户籍在北湖区、苏仙区的城镇居民;

3、城区的在校大学生

 

三、2015年的个人缴费标准是多少?

1、城乡(城镇)居民按90元/人的标准缴费

2、中途参保的复转军人、新生儿及民政部门安置的本市“三无”救助对象,按2015年个人缴费标准与财政补助金额之和为基数,一次性全额缴费。

 

四、如何办理参保手续?

1、农村居民以家庭为单位参保,在村组办理;

2、城镇居民以家庭为单位参保,到户口所在地的社区办理;

3、在校大学生以学校为单位参保;

4、原已经参保的人员以续保模式办理参保手续,新参保人员以新增参保模式办理参保手续。

5、居民参保时,需提供户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩色照片一张、市工商银行可代扣的有效账户(存折账号或卡号均可)。

 

五、如何办理居民社会保障卡?

1、参保居民个人信息的采集。

参保居民在办理居民医疗保险参保手续时,配合乡镇或街道、社区工作人员进行个人信息的采集,如实填写姓名、性别、民族、乡镇或街道、社区、联系电话、通讯地址等详细信息,并核对无误后在《社会保障卡个人信息确认表》上签名。

2、参保居民个人信息的确定。

乡镇或街道、社区工作人员核对参保居民的个人信息无误后,在《社会保障卡个人信息确认表》上审核签名。

3社会保障卡的发放。

是人社局信息中心对上报的参保居民社会保障卡个人信息进行审核,完成后及时发放居民社会保障卡。

 

六、缴费时间有何规定?

1、2015年参保缴费时间从2014年9月1日开始,至2014年11月30日结束,逾期不再办理2015年参保缴费手续。

2、2015年1月1日至2015年12月31日期间的复转军人、新出生婴儿(父母均已参加基本医疗保险,出生60天内办理了户籍手续)以及民政部门安置的本市“三无”救助对象,可以在户口所属的区城乡居民医疗医保经办机构办理中途参保手续。

 

七、缴费方式如何规定?

1、农村居民在村组缴纳现金。

2、城区内居民按银企互联模式委托银行代扣缴费。

3、在校大学生在学校以班级为单位现金缴费。

 

八、城乡居民如何办理停保、异动手续?

1、参保居民因疾病等原因死亡的,应及时办理永久停保手续。

2、参保居民因工作异动、外出就学、参军入伍等情况、应及时办理异动手续

3、停保异动手续,由参保居民或家属携带相关证明(医保手册、社会保障卡、身份证、户口本)等资料到户口所属的区城乡居民医保经办机构办理

 

九、城乡居民办理缴费参保后,可以享受哪些医疗待遇?

1、基本医疗保险

(1)居民在定点的乡镇或社区卫生医疗机构、村卫生室发生的普通门诊医疗费用;

(2)符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用;

(3)经审批同意的意外伤害住院医疗费用;

(4)经审批同意的特殊病种门诊医疗或家庭病床医疗费用。

(5)统筹基金的最高支付限额:2015年城乡居民基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为10万元。

2、大病再保险

(1)保障范围:大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城乡居民基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用(含住院医疗、家庭病床医疗)给予保障。

合规医疗费用是指参保人实际发生的、合理的且符合湖南省城镇职工基本医疗保险“三个”目录管理规定的医疗费用。

(2)城乡居民大病保险起付线:参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用超上一年度农村居民人均纯收入(以苏仙区为标准,2013年为11535元)

(3)城乡居民大病患者大病保险比例按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例:

   起付线-30000元(含)支付50%

30000元以上-70000元(含)支付55%

70000元以上-150000元(含)支付60%

150000元以上-300000元(含)支付65%

(4)大病保险封顶线:个人最高额度为300000元

 

十、城乡居民基本医疗保险报账支付政策的主要依据?

城乡居民医保的用药、诊疗项目范围和支付标准执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《郴州市城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》

 

十一、怎样办理住院医疗手续?

1、参保居民经门诊就医后,符合住院条件者,由门诊医师开具住院证。

2、参保居民持住院证、《医疗保险诊疗手册》、本人社会保障卡及身份证到定点医疗医院住院收费处办理。

3、住院收费处查验有关证卡后,要求患者预交部分费用(约总住院费的30%-50%左右),通知住院科室办理医保住院手续。

4、病人住院期间的费用实行每日详细清单(含自付费用)签名制,未经参保患者(或家属)签名认可的医疗费用可以拒付,定点医疗也不得收取。

5、参保患者出院时,医院医保科按照城乡居民的有关规定进行结算,参保患者缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医保出院手续。

 

十二、怎么办理转诊转治手续?

1、转诊转治的条件:①经检查和会诊不能明确病因的;②病情需要作特殊检查、治疗,但受市内医疗条件所限的;③必须转外救治的危、急、重病人。

2、转诊、转治的审批程序:因病情确需转诊、转治者,经定点医院会诊后提出转诊转治具体意见,如实填写《郴州市辖区城乡居民基本医疗保险转诊转治审批表》,然后携带会诊资料、审批表及《医疗保险诊疗手册》到市医疗保险处办理审批手续。

3、转诊、转治的规定与要求:①转诊、转治的医院范围:原则上只限中南大学附属湘雅一医院、附属二医院、附属三医院、湖南省肿瘤医院、湖南省人民医院、湖南省儿童医院、广东省广州医学院附属肿瘤医院,并选择上述其中一家医院。因病情确需转省外医院诊治的,必须持省级定点医院转诊、转治证明,到市医保处办理手续后方可转诊、转治。②转诊、转治所有医疗费先由个人垫付,出院后凭出院疾病诊断书(盖章)、住院费用明细总清单(盖章,不收每日清单)、住院费用发票(盖章)、病历资料(病历首页、入出院记录、手术记录)、审批表、《医疗保险诊疗手册》、经办人身份证明到市医保处办理审核报销手续。

 

十三、参保居民外地就医有哪些规定?

   参保居民外出务工、旅游、探亲期间因突发疾病住院治疗或参保学生假期在原住地住院治疗的,须3天内向市医保处城乡居民医保科申请备案(传真电话0735-8889467)。申请时提供参保患者《医疗保险参保手册》、社会保障卡、身份证及住院医院病情介绍(加盖公章)。其医疗费报销手续与转诊、转治的患者相同。

 

十四、怎么办理特殊病种与家庭病床手续?

凡符合特殊病种门诊治疗与家庭病床管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的,可申请特殊门诊与家庭病床治疗。

1、申请程序:(1)参保居民到二级以上定点医疗机构医保科或市医疗保险处领取特殊病种门诊治疗或家庭病床治疗申请审批表。(2)到规定定点医疗机构准备有关材料:①填写好审批表;②临床医师书写病情摘要;③提供近期住院资料(病历首页、入院记录、出院记录、相关检查报告单)并加盖公章,若证据不充足的,初审定点医院应要求患者必要的检查(检查费自理);④提供相应的治疗方案(在药品目录内选择2-4种药品)及所需费用情况。(3)申请人将有关资料送市医疗保险处登记备审。

2、审批程序:①市医疗保险处组织医疗专家委员于1、4、7、10月25日(节假日顺延)集中审批;②专家委员会根据医疗保险有关规定,对照相应标准作出审定结论;③申请人于规定时间内到市医疗保险处领取审批结果。

3、报账程序:根据审批的时限,分别到市特殊病种门诊定点药店(医院)购药或到市医保处按规定核报医药费(只限少数经医保处批准的边远山区参保居民)。

 

十五、参保居民的普通门诊费用怎样报账?

参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及定点村卫生室发生的普通门诊费用在就诊医疗机构报账。

2015年报账标准:起付线10元,年度内纳入报账范围的门诊医疗费用限额600元,报账比例50%。

 

十六、住院医疗费用在哪里报账?

1、参保患者在市内协议定点医院住院的,出院时直接在就诊医院结算;

2、经审批同意在外地就医或转外就医的参保患者,先由自己垫付医疗费用,出院后带相关资料在市医保处城乡居民医保科服务窗口报账。

 

十七、怎样办理重大疾病医疗救治手续?

1、   重大疾病医疗救治纳入医疗救治范围的病种及报销标准参照《关于开展城乡居民基本医疗保险重大疾病医疗救治工作的通知》(郴人社发〔2012〕120号文件。

2、   医疗救治审批:患儿童先心病等纳入医疗救治范围疾病的参保居民,携社会保障卡、居民身份证(户口本)及居民医保手册复印件、县级及以上医院的诊断病历资料(含相关检查、住院病历复印资料和门诊病历)、《郴州市城乡居民参保儿童重大疾病救治审批表》或《郴州城乡居民重大疾病救治审批表》(以下简称《审批表》)到医疗保险经办机构和民政部门审批,符合救助条件并经审批同意后方可享受相应医疗救助待遇。

3、   就医结算:

①    入院登记:参保居民携社会保障卡、身份证(户口本)及居民医保手册复印件、住院证、《审批表》到定点医院的医保科办理医疗救治住院登记手续,并按规定交纳个人自付部分费用(全额报销的病种除外),临床科室按规定纳入相应病种的规范性管理。

②    出院结算:治疗终结后,医院按规定收取自付部分金额后办理出院结算手续(退出临床路径的除外),城乡居民医疗保险、城乡医疗救助报销部分由各救治定点医院垫付。

 

十八、参保人员发生哪些情况的医疗费用不列入城乡居民医疗保险基金支付范围?

1、应当由工伤保险基金支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的;

5、未经审批同意的外地就医、自行转外就医的住院医疗;

6、未按规定缴纳医疗保险费用的。

 

十九、意外伤害住院医疗费用支付范围,有何政策要求?

(一)参保人因年迈行动不便、疾病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和因不可预料因素导致的无第三方责任的意外伤害,其住院医疗费用经审批同意后可纳入基本医疗保险支付范围。

(二)参保人因工伤(含为他人工作期间受伤)、自残、自杀、他杀、打架斗殴、违法犯罪、酗酒、吸毒、交通、医疗原因、有第三方责任等原因造成伤害发生的医疗费用不得列入基本医疗保险报销范围。

 

二十、住院报销如何计算?2015年住院起付线、报销比例、封顶线是多少?

     报销金额=(住院总费用-起付线-政策自付费用)×对应医院报销比例

 

                2015年住院起付线和报销比例表

 

医院级别

起付线(元)

报销比例(%)

定点医院

乡镇卫生院

100

90

一级医院

200

75

二级医院

600

70

三级医院

800

55

非定点医院

不分级别

800

经审批同意,省内先自付10%,省外先自付15%后按55%比例报销

医保年度内住院报账封顶线是10万元。

 

二十一、怎样就医住院节省费用?

一般性疾病,先到低级别医院就医住院,病情需要时,再向上级医院转诊,能在市内定点医院治疗的疾病,不要到外地非定点医院治疗;住院期间,每天查看费用清单,看收费是否属实;尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施,如确实需要使用,须患者家属签字同意,未签同意的,可以拒付。

 

二十二、城乡居民医疗保险经办机构的业务咨询电话。

市医疗保险处城乡居民医疗管理科:8889467或8889631;北湖区城乡居民医疗保险中心:2337128;苏仙区城乡居民医疗保险中心:2880501.