郴州市城镇职工医保住院结算指南
点击数:19  发布时间:2020-05-07

一、       在郴州市定点医院就医住院如何办理手续?

符合住院条件患者,由门诊专科医师开具住院证,并持本人《医疗保险手册》和医疗保险卡到定点医院住院收费处办理手续。证件资料不全的,住院三天内补齐后补办住院手续(并预交住院费30%左右的抵押金)。每日详细清单(含自付费用)经患者或家属1付部分的医疗费用后即可办理出院结算手续。

二、       参保人员发生意外伤害如何办理医保审批和住院手续?

属于医保范围住院治疗的,先按非医保病人办理入院手续,再由主管医生填写《郴州市城镇职工医保意外伤害审批表》一式两份,并携带相关病例资料(门诊急诊病历、入院记录等)到住院医院医保科初审,并到所在单位或居住社区盖章,于入院三日内带以上资料到市医保处城职科办理复审手续(复审时间为十个工作日),再由患者或家属持《审批表》和医保卡到医院住院收费处补办住院手续。

参保人因年迈行动不便、疾病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和因不可预料因素导致的无第三方责任的意外伤害属于医保范围内。因工伤(含为他人工作期间受伤)、自残、自杀、他杀、打架斗殴、违法犯罪、酗酒、吸毒、交通、医疗原因等有第三方责任等原因造成的意外伤害均不属于医保范围。

三、        住院费用报销如何计算?现行的住院起付线,报销比例及封顶线是多少

    1.住院费用报销按如下公式计算:

报销金额=(住院总费用-政策自付费用-起付线)*分段报销比例。转市级(或县级)统筹区外住院的先按相应的自付比例自付的基础上,再按该公式计算。

   参保患者转市级(或县级)统筹区外住院个人自付比例如下:

    (1)经医疗保险经办机构审核同意转市级(或县级)统筹区外省内住院的个人先自付10%;转省外的个人先自付15%;均再按市内三级(县级统筹区按县内二级)医院的比例自付。

(2)未经医疗保险经办机构审核同意,到市级(或县级)统筹区外省内住院的,经研究同意并核实后,先自付20%;到省外的,经研究同意并核实后,先自付25%;均再按市内三级(县级统筹区按县内二级)定点医院的比例自付。

2.起付线(也称门槛费):患者住院医疗费用发生达到一定额度时统筹基金开始支付部分医疗费用的起点标准。

   在一个医保结算年度内各级定点医院起付线标准如下:

医院级别

三级

二级

一级

第一次

1600

800

500

第二次

800

500

400

       

分段报销自付比例:

基本医疗保险住院费用起付标准以上支付分段

一级医院

二级医院

三级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

0-10万元

7%

4%

10%

6%

15%

10%

10万-30万

6%

6%

6%

6%

6%

6%

注:10万以内为基本医疗保险统筹基金支付范围,10-30万为大病医疗互助基金支付范围。

    3.政策自付项目和比例:

   包括特殊检查自付30%、特殊治疗自付20%和乙类药品的自费部分、目录外自付药品、超标准的床位费以及政策明确规定不予支付的医疗项目和需要增加自付比例或限额报销(人工器官和体内置放材料等)的医疗项目。

四、       如何办理转诊转治手续?

 1.转诊转治的条件:经检查和专家会诊不能明确病因的;诊疗受市内定点医院条件限制的;须转市外上级医院救治的危、急、重病人。

 2.审批程序:经本市第一、第三、第四人民医院,湘南学院附属医院,市精神病院(仅限精神病患者)、市二人民医院(仅限传染病患者)中的一家医院治疗后提出转诊转治意见,由医院医务科审批登记备案,用人单位同意后到市医疗保险处城职科办理审批手续(如病情危急等未办理的,在三个工作日补办)。

 3.转诊转治的规定与要求:只限于省内省级定点医院,即湘雅附一、附二、附三医院,湖南中医药大学附一、附二医院,湖南省人民医院,湖南省肿瘤医院等七家医院。因病情确需转省外医院诊疗的,必须持省级定点医院转诊意见,到市医疗保险处城职科办理审批手续。

五、异地安置人员就医有哪些规定?

    1.退休人员需回原籍或随子女居住一年以上的。

    2.在安置地就近选择2-3家当地的定点医疗机构(民办医院和乡镇医院除外)为就诊医院,并于每年4月1日-31日填写《异地安置人员自选医院情况表》报市医疗保险处业务综合科审批。

    3.只能在选择的定点医院治疗,入院三天内将住院情况电告单位和市医疗保险处城职科,并传真病情介绍或入院记录,同时附联系电话。

、因公出差和探亲旅游人员需异地住院有何规定?

    1.因突发疾病需要救治的,按就近原则抢救。

    2.三天内通过所在单位与市医疗保险处城职科联系并登记(传真详细病情介绍或者入院记录到市医疗保险处城职科,并来电话确认),病情稳定后及时转回我市定点医疗机构治疗。

七、转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的住院医疗费用如何报销

在省内异地联网结算定点医院住院,出院时直接在就医的医院报销,个人只需要缴纳自付部分。如在没有实行异地联网结算的医院住院(包括省外的),在出院后30日内携带入出院记录、病历首页、手术记录等复印件、转院证明或住院患者身份核对证明(患者身份证复印件或医保手册复印件需医院盖章)、医疗小结原件、出院诊断书、原始发票、费用汇总清单、身份证、银行卡、医保手册到市医保处城职科报账(医院提供的资料须加盖公章)。集中受理报账时间为每周一至周四(节假日除外)。

八、目前异地联网结算的定点医院有哪些?

1.市内定点医院:湘南学院附属医院、郴州市所属的各县市人民医院、中医院及县市的厂矿职工医院。

2.省内定点医院:湘雅附一、附二、附三医院,湖南中医药大学附一、附二医院,湖南省人民医院,湖南省肿瘤医院,长沙市第一人民医院,长沙市中心医院,湖南省脑科医院。

九、灵活就业人员未参加生育保险发生住院分娩医疗费用如何报销?

符合计划生育政策的,可享受生育医疗补助,一次定额补助住院费用1500元。但不能享受生育津贴。

十、哪些情形发生的医疗费用不列入疾病医疗保险基金支付范围?

在市内定点医院住院不按规定办理住院登记的;未按规定办理转诊转院手续的;未填写《异地安置人员申报表》或未经审核批准在统筹地区外发生的医疗费用;异地安置人员在非选择的就诊医院住院,或虽在选择的就诊医院住院,但未及时传真住院资料备案的;非国家公立医疗机构和非定点医疗机构住院的以及外购药品费用;在境外(含港、澳、台地区)发生的医疗费用;因缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用;违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育等发生的医疗费用;出院后超过30天未申报的转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的。